國家醫(yī)療保障局近日印發(fā)《關(guān)于開展個(gè)人醫(yī)保云建設(shè)試點(diǎn)申報(bào)工作的通知》，明確提出探索構(gòu)建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式，開展“個(gè)人醫(yī)保云”建設(shè)試點(diǎn)申報(bào)工作。
這一舉措，既是“人工智能+”在醫(yī)保領(lǐng)域的重要落點(diǎn)，也是醫(yī)保體系在持續(xù)推動創(chuàng)新、釋放數(shù)據(jù)價(jià)值、拓展應(yīng)用場景方面的又一次延伸，為全國醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
醫(yī)療保障作為與人民群眾切身利益高度相關(guān)的民生事業(yè)，其根本目標(biāo)在于解除群眾就醫(yī)的后顧之憂。而人民群眾對更高質(zhì)量、更精準(zhǔn)健康服務(wù)的需求，也成為推動醫(yī)保管理方式創(chuàng)新的重要動力源泉。
近年來，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成，醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和有序共享顯著提升。這一基礎(chǔ)性工程，為進(jìn)一步推進(jìn)數(shù)據(jù)整合、智能應(yīng)用和場景拓展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
在此背景下，國家層面提出進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，精準(zhǔn)繪制包含個(gè)人醫(yī)保健康檔案、財(cái)務(wù)檔案、信息檔案在內(nèi)的個(gè)人醫(yī)保畫像，并將其轉(zhuǎn)化為參保人可感知、可使用的智能化服務(wù)。
在上月舉行的2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會上，國家醫(yī)保局即表示，支持有條件的地方構(gòu)建包含院內(nèi)、院外數(shù)據(jù)，覆蓋全時(shí)、全域、全生命周期的參保人個(gè)人醫(yī)保云，精準(zhǔn)構(gòu)建個(gè)人健康畫像，為醫(yī)藥、康養(yǎng)等健康服務(wù)拓展AI應(yīng)用空間。
從此次試點(diǎn)內(nèi)容看，個(gè)人醫(yī)保云建設(shè)將基于全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，全面、實(shí)時(shí)匯聚并治理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、結(jié)算、藥品耗材使用等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。同時(shí)，重點(diǎn)對接處理可穿戴設(shè)備、家庭智能監(jiān)測設(shè)備、體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)等，促進(jìn)“院內(nèi)就醫(yī)結(jié)算時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)”與“院外健康傳感器時(shí)期數(shù)據(jù)”的有效融合。
在此基礎(chǔ)上，為參保人構(gòu)建多維度個(gè)人畫像。圍繞個(gè)人醫(yī)保健康檔案，整合既往病史、既往手術(shù)史、過敏史、診療記錄、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)等，支持健康風(fēng)險(xiǎn)提示與就醫(yī)參考；圍繞個(gè)人醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案，集成參保繳費(fèi)、就醫(yī)支出、賬戶收支等情況，提供費(fèi)用分析與醫(yī)療保障建議；圍繞個(gè)人醫(yī)保信息檔案，歸集基本信息、親情關(guān)系、信用記錄等，支撐服務(wù)關(guān)聯(lián)與信用體系建設(shè)。
與此同時(shí)，個(gè)人醫(yī)保云還被寄予了支撐新型醫(yī)療服務(wù)、智慧養(yǎng)老、健康保險(xiǎn)等產(chǎn)業(yè)發(fā)展的期待。上述通知鼓勵地方結(jié)合自身優(yōu)勢，探索醫(yī)保智能客服、就醫(yī)引導(dǎo)、保障方案優(yōu)化、與商�？焖倮碣r、工會互助、慈善救助銜接等服務(wù)；依托醫(yī)保碼，為參保人提供掛號、候診、檢查、結(jié)算等關(guān)鍵就醫(yī)節(jié)點(diǎn)的實(shí)時(shí)信息通知與狀態(tài)查詢服務(wù)，并通過醫(yī)保碼實(shí)現(xiàn)身份驗(yàn)證、業(yè)務(wù)辦理與醫(yī)保結(jié)算等功能銜接。
總體來看，個(gè)人醫(yī)保云試點(diǎn)，是全國醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展的重要探索。這也將為公共數(shù)據(jù)治理、“人工智能+”發(fā)展提供重要樣本。
（大眾新聞·經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者 孫羅南）
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