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填表日期 年月日

項(xiàng)目名稱	XXX項(xiàng)目
一、本頁為公眾意見
與本項(xiàng)目環(huán)境影響和環(huán)境保護(hù)措施有關(guān)的建議和意見（注：根據(jù)《環(huán)境影響評價(jià)公眾參與辦法》規(guī)定，涉及征地拆遷、財(cái)產(chǎn)、就業(yè)等與項(xiàng)目環(huán)評無關(guān)的意見或者訴求不屬于項(xiàng)目環(huán)評公參內(nèi)容）	（填寫該項(xiàng)內(nèi)容時(shí)請勿涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等內(nèi)容，若本頁不夠可另附頁）
二、本頁為公眾信息
（一）公眾為公民的請?zhí)顚懸韵滦畔?/FONT>
姓名
身份證號
有效聯(lián)系方式（電話號碼或郵箱）
經(jīng)常居住地址		xx省xx市xx縣（區(qū)、市）xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）xx村（居委會(huì)）xx村民組（小區(qū)）
是否同意公開個(gè)人信息（填同意或不同意）		（若不填則默認(rèn)為不同意公開）
（二）公眾為法人或其他組織的請?zhí)顚懸韵滦畔?/FONT>
單位名稱
工商注冊號或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
有效聯(lián)系方式（電話號碼或郵箱）
地址		xx省xx市xx縣（區(qū)、市）xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）xx路xx號
注：法人或其他組織信息原則上可以公開，若涉及不能公開的信息請?jiān)诖藱谥凶⒚鞣梢罁?jù)和不能公開的具體信息。

編輯：付建

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